[별지3호 서식]

< 사회봉사활동 확인서 >

신 청 인 인적사항	학 과			학 번
	성 명			연 락 처	H·P :
					HOME :
봉사활동 내 용	기 관 명			대표자명
	주소 및 연락처	☎ ( ) -
	활 동 내 용			운영단체
	활 동 시 간 *1일 최대인정시간 : 8시간	횟수	활 동 기 간			시 간
		1	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		2	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		3	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		4	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		5	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		6	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		7	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		8	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		9	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		10	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		11	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		12	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		13	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		14	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		15	년 월 일 ( : ～ : )			( )시간
		총 ( )시간
협조사항: 1. 본 봉사확인서는 학생의 봉사학점인정의 자료로 사용됨으로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다. 2. 확인서 발급 후 사실 확인의 경우 협조하여 주시기 바랍니다.
상기와 같이 사회봉사활동을 하였음을 확인합니다. 확인일자 : 년 월 일 담 당 자 : (인) 기 관 장 : (직인)